FCI
G.S. AVIS BIKE CLUB CINGOLI
Via Frà Bevignate, 10 
62011 Cingoli (Mc)
Tel. 3280969793
www.avisbikecingoli.it

Inviare al fax n° 
0733  602582 
(o anche via e mail a
9fossi@avisbikecingoli.it )
con copia 
ricevuta versamento
27^ EDIZIONE 2025
Cognome
		Nome		
Sesso
		Data di nascita		
Indirizzo
		Città		
Cap
		Prov		
Tel.
		E-Mail		
Num.Tessera
		Ente		
Società
		Codice Società		
Categoria FCI		Non tesserato (se si barrare con una X)		
SCELTA PERCORSO  (Sottolineare o indicare con una x sul numero)
1.	Agonistico Lungo 48 (MTB) 
2.	Agonistico Corto 29 (MTB)
3.	Cicloturistico Short 22 (MTB) con Certificato Medico Agonistico Ciclismo
4.	Cicloturistico Short 22 (EBIKE) con Certificato Medico NON Agonistico 
5.	Cicloturistico HardEbike 31 (EBIKE) con Certificato Medico NON Agonistico	
Quote di partecipazione 2025:
fino al 03/02/25: Perc. Agonistici Lungo e Corto € 25 e Perc. Cicloturistici Short e Hard E-BIKE € 20; 
dal 04/02/25 al 13/04/25: Perc. Agonistici Lungo e Corto € 30 e Perc. Cicloturistici Short e Hard E-BIKE € 25; 
dal 14/04/25 al 23/04/25: Perc. Agonistici Lungo e Corto € 35 e Perc. Cicloturistici Short e Hard E-BIKE € 30

DOPO LA REGOLARIZZAZIONE DELL’ISCRIZIONE OBBLIGATORIO FATTORE K PER TESSERATI SOCIETA’ FCI
Le iscrizioni dovranno pervenire via e mail a: 9fossi@avisbikecingoli.it (o via fax n° 0733  602582) complete del modulo d’iscrizione e della ricevuta del versamento tramite bonifico bancario presso BANCA DI FILOTTRANO CREDITO COOPERATIVO AGENZIA DI CINGOLI Coordinate bancarie: IT/07/I/08549/68860/000000057725, oppure tramite vaglia postale, intestati a: G. S. Avis Bike Club Cingoli, via Frà Bevignate 10, 62011 Cingoli (MC).

N.B. PER TESSERATI CICLOTURISTI  E NON TESSERATI CONTROLLARE BENE ANCHE SUL SITO www.avisbikecingoli.it/9fossi IL TIPO DI CERTIFICATO MEDICO RICHIESTO PER LA PARTECIPAZIONE.

RESPONSABILITA’: firmando il modulo di iscrizione, il concorrente dichiara di aver preso visione del regolamento della manifestazione, inoltre con la sottoscrizione il partecipante assolve gli organizzatori da qualsiasi responsabilità per incidenti, non imputabili all’organizzazione stessa, che dovessero verificarsi prima, durante e dopo la manifestazione assumendosene le relative responsabilità.
Con la propria firma il partecipante esprime il consenso dell’utilizzo dei  suoi dati, anche per l’invio di materiale informativo, giusto il disposto della legge sulla privacy n.675 31.12.96

Data……………………………………………………….  Firma……………………………………