FCI
G.S. AVIS BIKE CLUB CINGOLI
Via Frà Bevignate, 10 
62011 Cingoli (Mc)
Tel.  3280969793 
www.avisbikecingoli.it
E-mail: avisbikecingoli@libero.it

Inviare al fax n° 0733603257(o via e mail) con copia ric. Versamento

Società……….………………………………………………………………………….
Indirizzo……………………………………………Mail…………………….….……
Codice Società………………………………….……… Ente …………………………

Nome del responsabile …………..………………….… Tel …………….……………..		18^ EDIZIONE 2015
N.	Cognome e Nome	Sex	Data di nascita	Indirizzo	Cap	Città	Cat.
FCI	N.Tessera	Percorso
(Lungo o Corto)	Circuiti seguiti*	
1											
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10											
*Circuiti/Campionati seguiti Specificare: PR = PRESTIGIO MTB Magazine; TOP = Top Races (se iscritti a TERRE DI VARANO CAMERINO entro 22/04 diritto griglia abbonati). VVF = Campionato Italiano Vigili del Fuoco. ANIAC = Campionato Italiano Ingegneri e Architetti; MC = Terre e Fossi Maceratesi (abbinata con Terre Varano).
SPECIALE SOCIETA’: SE SI RAGGIUNGONO LE 10 ISCRIZIONI CUMULATIVE DI SOCIETA’ UNA E’ GRATUITA (SI TOGLIE L’IMPORTO PIU BASSO E SE NE PAGANO 9). IL TUTTO E’ VALIDO PER LE ISCRIZIONI CUMULATIVE FATTE ENTRO GIOVEDI 23 APRILE.
Quote di partecipazione 2015: fino al 9/04: Agonisti e Cicloturisti -Escursionisti Lungo € 25 e Cicloturisti -Escursionisti Corto € 20; dal 10/04 al 23/04: Agonisti e Cicloturisti -Escursionisti Lungo € 30 e Cicloturisti - Escursionisti Corto € 25;. Esordienti – Allievi GRATIS. DOPO LA REGOLARIZZAZIONE DELL’ISCRIZIONE OBBLIGATORIO FATTORE K PER SOCIETA’ FCI
N.B. I NON TESSERATI DOVRANNO PRESENTARE IL CERTIFICATO MEDICO (Allegato D del D.M. del 24.04.2013) ALL’ATTO  DEL RITIRO DEL NUMERO E DEL PACCO GARA. I cicloturisti non tesserati dovranno essere disponibili, all’atto del ritiro numero, al pagamento di un assicurazione giornaliera se richiesta dall'organizzazione.
Le iscrizioni dovranno pervenire al fax n° 0733603257 (o via e mail a: avisbikecingoli@libero.it) complete del modulo d’iscrizione e della ricevuta del versamento tramite bonifico bancario presso BANCA DI CREDITO COOPERATIVO DI FILOTTRANO AGENZIA DI CINGOLI Coordinate bancarie: IT/74/N/08549/68860/000030157725, oppure tramite vaglia postale, intestati a: G. S. Avis Bike Club Cingoli, via Frà Bevignate 10, 62011 Cingoli (MC).
Con la propria firma il responsabile esprime il consenso dell’utilizzo dei  suoi dati, anche per l’invio di materiale informativo, giusto il disposto della legge sulla privacy n.675 31.12.96
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