FCI
G.S. AVIS BIKE CLUB CINGOLI
Via Frà Bevignate, 10 
62011 Cingoli (Mc)
Tel. 3280969793
www.avisbikecingoli.it
E-mail: avisbikecingoli@libero.it

Inviare al fax n° 
0733  603257 
(o anche via e mail)
con copia 
ricevuta versamento
17^ EDIZIONE 2014
Cognome
		Nome		
Sesso
		Data di nascita		
Indirizzo
		Città		
Cap
		Prov		
Tel.
		E-Mail		
Num.Tessera
		Ente		
Società
		Codice Società		
Categoria FCI		Non tesserato (se si barrare con una X)		
Percorso (49o22)		Circuiti/Camp. seguiti*		

*Circuiti/Campionati seguiti Specificare: GC = Gran Combinata Ciclismo; ANIAC = Camp. Ital. Ingegneri ed Architetti (con iscrizione ANIAC vedi http://www.aniaciclisti.com/)
Quote di partecipazione 2014: fino al 24/04: Agonisti € 25, Cicloturisti -Escursionisti € 20; sabato 26/04 pomeriggio a Cingoli Agonisti € 30, Cicloturisti -Escursionisti € 25; 
domenica 27/04 Agonisti € 35, Cicloturisti -Escursionisti € 30 (SOLO PERC. SHORT). 
Esordienti – Allievi GRATIS.

Le iscrizioni dovranno pervenire al fax n° 0733  603257 (o via e mail a: avisbikecingoli@libero.it) complete del modulo d’iscrizione e della ricevuta del versamento tramite bonifico bancario presso BANCA DI CREDITO COOPERATIVO DI FILOTTRANO AGENZIA DI CINGOLI Coordinate bancarie: IT/74/N/08549/68860/000030157725, oppure tramite vaglia postale, intestati a: 
G. S. Avis Bike Club Cingoli, via Frà Bevignate 10, 62011 Cingoli (MC).

N.B. I NON TESSERATI DOVRANNO PRESENTARE IL CERTIFICATO MEDICO (Allegato D del D.M. del 24.04.2013) ALL’ATTO  DEL RITIRO DEL NUMERO E DEL PACCO GARA. I cicloturisti non tesserati dovranno essere disponibili, all’atto del ritiro numero, al pagamento di un assicurazione giornaliera se richiesta dall'organizzazione.

RESPONSABILITA’: firmando il modulo di iscrizione, il concorrente dichiara di essere in possesso dell’attestato medico secondo il D.M. del 18.02.82, se tesserato di essere in possesso di regolare tessera e di aver preso visione del regolamento della manifestazione, inoltre con la sottoscrizione i partecipanti assolvono gli organizzatori da qualsiasi responsabilità per incidenti che dovessero verificarsi prima, durante e dopo la manifestazione e se ne assumono le relative responsabilità.
Con la propria firma il partecipante esprime il consenso dell’utilizzo dei  suoi dati, anche per l’invio di materiale informativo, giusto il disposto della legge sulla privacy n.675 31.12.96

Data……………………………………………………….  Firma……………………………………