FCI
G.S. AVIS BIKE CLUB CINGOLI
Via Frà Bevignate, 10 
62011 Cingoli (Mc)
Tel.  3280969793 
www.avisbikecingoli.it
E-mail: avisbikecingoli@libero.it

Inviare al fax n° 0733603257(o via e mail) con copia ric. Versamento

Società……….………………………………………………………………………….
Indirizzo………………………………………………………………….….……………
Codice Società………………………………….……… Ente …………………………

Nome del responsabile …………..………………….… Tel …………….……………..		16^ EDIZIONE 2013
N.	Cognome e Nome	Sex	Data di nascita	Indirizzo	Cap	Città	Cat.
FCI	Num.Tessera	Percorso
49/22	Circuiti seguiti*
GC	
1											
2											
3											
4											
5											
6											
7											
8											
9											
10											
*Circuiti seguiti Specificare: GC = Gran Combinata Ciclismo 
SPECIALE SOCIETA’: SE SI RAGGIUNGONO LE 10 ISCRIZIONI CUMULATIVE DI SOCIETA’ UNA E’ GRATUITA (SI TOGLIE L’IMPORTO PIU BASSO E SE NE PAGANO 9). IL TUTTO E’ VALIDO PER LE ISCRIZIONI CUMULATIVE FATTE ENTRO SABATO 20 APRILE.
Costo e scadenze iscrizione 2013: fino al 25/04: Agonisti € 25, Cicloturisti -Escursionisti € 20; sabato 27/04 pomeriggio a Cingoli Agonisti € 30, Cicloturisti -Escursionisti € 25; domenica 28/04 Agonisti € 35, Cicloturisti -Escursionisti € 30 (SOLO PERC. SHORT). Esordienti – Allievi GRATIS. 
N.B. I NON TESSERATI DOVRANNO PRESENTARE IL CERTIFICATO MEDICO ALL’ATTO  DEL RITIRO DEL NUMERO E DEL PACCO GARA. I cicloturisti non tesserati dovranno essere disponibili, all’atto del ritiro numero, al pagamento di un assicurazione giornaliera se richiesta dall'organizzazione.
Le iscrizioni dovranno pervenire al fax n° 0733603257 (o via e mail a: avisbikecingoli@libero.it) complete del modulo d’iscrizione e della ricevuta del versamento tramite bonifico bancario presso BANCA DI CREDITO COOPERATIVO DI FILOTTRANO AGENZIA DI CINGOLI Coordinate bancarie: IT/74/N/08549/68860/000030157725, oppure tramite vaglia postale, intestati a: G. S. Avis Bike Club Cingoli, via Frà Bevignate 10, 62011 Cingoli (MC).
Con la propria firma il responsabile esprime il consenso dell’utilizzo dei  suoi dati, anche per l’invio di materiale informativo, giusto il disposto della legge sulla privacy n.675 31.12.96
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