FCI
G.S. AVIS BIKE CLUB CINGOLI
Via Frà Bevignate, 10 
62011 Cingoli (Mc)
Tel.  3280969793 
www.avisbikecingoli.it
E-mail: avisbikecingoli@libero.it

Inviare al fax n° 0733603257(o via e mail) con copia ric. versamento

Società……….………………………………………………………………………….
Indirizzo………………………………………………………………….….……………
Codice Società………………………………….……… Ente …………………………

Nome del responsabile …………..………………….… Tel …………….……………..
N.	Cognome e Nome	Sex	Data di nascita	Indirizzo	Cap	Città	Cat.
FCI	Num.Tessera	Percorso
49/22	Circuiti seguiti*
PR/GC	
1											
2											
3											
4											
5											
6											
7											
8											
9											
10											
*Circuiti seguiti Specificare: PR ( ) = Prestigio MTB Magazine 2012 (tra parentesi specificare 2011 se Prestigioso 2011); GC = Gran Combinata Ciclismo 
NOTA: SE SI RAGGIUNGONO LE 10 ISCRIZIONI CUMULATIVE DI SOCIETA’ UNA E’ GRATUITA (SI TOGLIE L’IMPORTO PIU BASSO E SE NE PAGANO 9).
Costo e scadenze iscrizione 2012: fino al 31/03: Agonisti € 20, Cicloturisti -Escursionisti € 15; dal 1/04 al 26/04 Agonisti € 25, Cicloturisti -Escursionisti € 20; sabato 28/04 pomeriggio a Cingoli Agonisti € 25, Cicloturisti -Escursionisti € 20; domenica 29/04 Agonisti € 30, Cicloturisti -Escursionisti € 25 (SOLO PERC. SHORT). Esordienti – Allievi GRATIS. 
N.B. I NON TESSERATI DOVRANNO PRESENTARE IL CERTIFICATO MEDICO ALL’ATTO  DEL RITIRO DEL NUMERO E DEL PACCO GARA. I cicloturisti non tesserati quest'anno dovranno essere disponibili, all’atto del ritiro numero, al pagamento di un assicurazione giornaliera se richiesta dall'organizzazione.
Le iscrizioni dovranno pervenire al fax n° 0733603257 (o via e mail a: avisbikecingoli@libero.it) complete del modulo d’iscrizione e della ricevuta del versamento tramite bonifico bancario presso BANCA DI CREDITO COOPERATIVO DI FILOTTRANO AGENZIA DI CINGOLI Coordinate bancarie: IT/74/N/08549/68860/000030157725, oppure tramite vaglia postale intestato a: G. S. Avis Bike Club Cingoli, via Frà Bevignate 10, 62011 Cingoli (MC).
Con la propria firma il responsabile esprime il consenso dell’utilizzo dei  suoi dati, anche per l’invio di materiale informativo, giusto il disposto della legge sulla privacy n.675 31.12.96

Data……………………………………………………….  Firma……………………………………