FCI
G.S. AVIS BIKE CLUB CINGOLI
Via Frà Bevignate, 10 
62011 Cingoli (Mc)
Tel.  3280969793 
www.avisbikecingoli.it
E-mail: avisbikecingoli@libero.it

Inviare al fax n° 0733603257 con copia ricevuta versamento
Società……….………………………………………………………………………….
Indirizzo………………………………………………………………….….……………
Codice Società………………………………….……… Ente …………………………
Nome del responsabile …………..………………….… Tel …………….……………..
N.°	Cognome e Nome	Sex	Data di nascita	Indirizzo	Cap	Città	Cat.
FCI	Num.Tessera	Percorso
(46/22)	
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Costo e scadenze iscrizione: fino al 4/04: Agonisti € 20, Cicloturisti -Escursionisti € 15; dal 5/04 al 23/04 Agonisti € 23, Cicloturisti -Escursionisti € 15; sabato 25/04 pomeriggio a Cingoli Agonisti € 23, Cicloturisti -Escursionisti € 15; domenica 26/04 Agonisti € 30, Cicloturisti -Escursionisti € 20 (SOLO PERC. SHORT). Esordienti – Allievi GRATIS.

Le iscrizioni dovranno pervenire al fax n° 0733603257 complete del modulo d’iscrizione e della ricevuta del versamento tramite bonifico bancario presso BANCA DI CREDITO COOPERATIVO DI FILOTTRANO AGENZIA DI CINGOLI Coordinate bancarie: IT/74/N/08549/68860/000030157725, oppure tramite vaglia postale intestato a: G. S. Avis Bike Club Cingoli, via Frà Bevignate 10, 62011 Cingoli (MC).
Con la propria firma il responsabile esprime il consenso dell’utilizzo dei  suoi dati, anche per l’invio di materiale informativo, giusto il disposto della legge sulla privacy n.675 31.12.96

Data……………………………………………………….  Firma……………………………………