FCI G.S. AVIS BIKE CLUB CINGOLI
SCHEDA DI ISCRIZIONE – MERENNUCCIABIKE
CINGOLI 24 OTTOBRE 2015
Da stampare, compilare e presentare all’atto del pagamento dalle 13.00 alle 14.30 del 24 aprile

Cognome
		Nome		
Sesso
		Data di nascita		
Indirizzo
		Città		
Cap
		Prov		
Tel.
		E-Mail		
Num.Tessera
		Ente		
Società
		Codice Società		
Categoria FCI		Non tesserato (se si barrare con una X)		

DICHIARAZIONE X TESSERATI FCI O ENTI CONSULTA (COMPRESI TESSERATI CON TESSERA ACSI-UDACE CON RIPORTATA LA DICITURA CICLISMO)

Il sottoscritto, firmando questo modulo di iscrizione, dichiara di essere in possesso di regolare tessera e quindi dell’attestato medico, e di aver preso visione del regolamento della manifestazione, inoltre con la sottoscrizione assolvo gli organizzatori da qualsiasi responsabilità per incidenti non imputabili all’organizzazione stessa che dovessero verificarsi prima, durante e dopo la manifestazione assumendone le relative responsabilità.
Con la firma si esprime il consenso dell’utilizzo dei  propri dati, anche per l’invio di materiale informativo, giusto il disposto della legge sulla privacy n.675 31.12.96

Cingoli, Data  24/10/2015   Firma……………………………………

DICHIARAZIONE X NON TESSERATI

Il sottoscritto, firmando questo modulo di iscrizione, dichiara di essere in possesso dell’attestato medico (CERTIFICATO DI SANA E ROBUSTA COSTITUZIONE), e di aver preso visione del regolamento della manifestazione, inoltre con la sottoscrizione assolvo gli organizzatori da qualsiasi responsabilità per incidenti non imputabili all’organizzazione stessa che dovessero verificarsi prima, durante e dopo la manifestazione assumendone le relative responsabilità.
Con la firma si esprime il consenso dell’utilizzo dei  propri dati, anche per l’invio di materiale informativo, giusto il disposto della legge sulla privacy n.675 31.12.96

Cingoli, Data  24/10/2015   Firma……………………………………

FCI G.S. AVIS BIKE CLUB CINGOLI
SCHEDA DI ISCRIZIONE – MERENNUCCIABIKE
CINGOLI 24 OTTOBRE 2015
Da stampare, compilare e presentare all’atto del pagamento dalle 13.00 alle 14.30 del 24 aprile

Cicloturisti non tesserati minorenni

Il/La sottoscritto/a_________________________________ 

nato/a a _____________________ il________________

residente a ________________________ 

Via_____________________________n.°__

Tel_____________________________Mail________________________

consapevole delle false dichiarazioni, così come espressamente stabilito dall’art.76 del D.P.R. 445/2000, genitore del minorenne:

COGNOME E NOME	DATA DI NASCITA	

dichiara
che il minore sopra citato è in buone condizioni fisiche ed in possesso di idonea attestazione sanitaria rilasciata dal medico curante atta alla pratica del ciclismo a livello cicloturistico-escursionistico. Con la sottoscrizione assolvo gli organizzatori da qualsiasi responsabilità per incidenti non imputabili all’organizzazione stessa che dovessero verificarsi prima, durante e dopo la manifestazione assumendone le relative responsabilità.
Inoltre dichiara di essere informato/a ed autorizza, ai sensi e per gli effetti della legge 675/96, l’uso dei dati personali raccolti che saranno trattati esclusivamente per attività di segreteria della manifestazione.

Cingoli, Data 24/10/2015
IL DICHIARANTE

__________________

Estremi di un documento di identità:________________________